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委托单位：

(必填) 联系电话： (必填)

通讯地址：

(必填) 联系人： (必填) 邮编：

生产单位：

抽样单位：

受检单位：

抽样单编号：

样品名称：

送样数量：样品等级：

型号规格：

商标：生产日期：

样品状态
描述：

样品来源：客户提供抽样其他

样品存方式：常温特殊方式

送检日期：

保密要求：一般保密严格保密

退样方式：

自取代为处理其他

报告提取方式：自取邮寄

检验依据：

检测项目与要求

*检测性质：

委托监督其他

*分包项目：

*检测完成期限

*检测收费： *样品编号：

委
托
方
承
诺

委托方对向承检方提供的一切资料、数据、实物的真实性负责，
对本合同的所有内容予以认可，支付检测费用，并提供一切必须
的合作。

委托单位签字：

盖章

年月日

*
承
检
方
承
诺

严格遵守国家的法律法规，正确执行标准等技术
规范，正确执行标准等技术规范，确保检测结果的科学、公正，为客户的技术、资料数据严格保密，保护客户的所有权。

代表签字：

盖章

年月日

备注

委托方须知：1、除带“*”项目由本所填写外，其余项目由委托方填写。
            2、委托方对检验提出特殊要求（如检测报告需作出说明，检测加快等）请在备注栏中说明。
            3、第二联作为委托方领取检测报告和检测样品的凭证。
            4、委托方对检测报告有异议时，应及时向承检方提出。